Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по представлению государственной услуги

по лицензированию производства

маркшейдерских работ, утвержденному

приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 456

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения ________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП ___________________________________________________________________,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" _________ ______ г. N _________,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности: