Приказами ФСС РФ от 08.04.2022 N 119, 13.05.2022 N 185 утверждены новые формы документов и сведений.
Приказ ФСС РФ от 04.02.2021 N 26 "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по...

Приложение N 8. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности (Форма)

Приложение N 8

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 4 февраля 2021 г. N 26

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Решение об отказе

в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от __________ N ______

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что застрахованному лицу:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

-

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на временное проживание (пребывание)

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона представителя (с указанием кода)

+

-

-

-

-

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

М.П.

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Сведения о застрахованном лице (его уполномоченном представителе) Приложение N 9. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение (Форма)