Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

В Общественную палату

Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

______________________ года рождения, паспорт или документ, заменяющий

паспорт гражданина: серия _________________________________________________

номер __________________ выдан ____________________________________________

___________________________________________________________________________

дата выдачи _________________ код подразделения __________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Общественной палате

Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату

Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в целях

организации и проведения Общественной палатой Российской Федерации

наблюдения за проведением выборов в органы государственной власти, органы

местного самоуправления, назначения наблюдателей от Общественной палаты

Российской Федерации на выборах в органы государственной власти, органы

местного самоуправления.

Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся ко

мне как к субъекту персональных данных, в том числе данные паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина (фамилия, имя, отчество, год,

месяц, дата рождения, адрес регистрации, сведения о гражданстве, иные

сведения), информация об образовании, месте работы и должности, сведения о

наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо

о прекращении уголовного преследования, номер телефона, адрес электронной

почты и другая информация.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

письменной форме.

__________________ _________________________

(дата) (подпись)