Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата справки о реабилитации (форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

справок о реабилитации по факту

применения ссылки, высылки,

направления на спецпоселение,

привлечения к принудительному труду

в условиях ограничения свободы

и иных ограничений прав

и свобод, установленных

в административном порядке

См. данную форму в MS-Word.

(форма)


	(наименование органа,

	предоставляющего государственную услугу)
	от
		(фамилия)

		(имя)

		(отчество (при наличии) физического лица)

	проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата справки о реабилитации

Прошу выдать/направить по указанному адресу дубликат справки о реабилитации в отношении:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Дата рождения:
3.	Место рождения:
4.	Место жительства до применения репрессии (место рождения на спецпоселении): _______________________________________________________

5.	Куда направлен:

6.	Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне, выдавшего справку о реабилитации, дата выдачи: ___________________________

Приложение:


"__" __________ 20__ г.		Подпись