Запрос о проверке и корректировке данных, указанных в Списке выданных Сертификатов

См. данную форму в MS-Word.

Запрос

о проверке и корректировке данных,

указанных в Списке выданных Сертификатов

N _________ __ __________ ____

(дата)

Прошу уточнить данные, указанные в Списке выданных

┌───────────────────────────┬───────────────────────┬────────────┐

│ Данные о Сертификате │ Данные о владельце │ Размер │

│ │ Сертификата │ Жилищной │

├─────┬─────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┤ субсидии │

│Серия│ N │ Дата │Орган, │ ФИО │Серия │Кем и │(долл. США) │

│ │ │выдачи │выдав- │ │и N │когда │ │

│ │ │ │ший │ │доку- │выдан │ │

│ │ │ │Серти- │ │мента, │доку- │ │

│ │ │ │фикат │ │удос- │мент, │ │

│ │ │ │ │ │тове- │удос- │ │

│ │ │ │ │ │ряю- │тове- │ │

│ │ │ │ │ │щего │ряю- │ │

│ │ │ │ │ │лич- │щий │ │

│ │ │ │ │ │ность │лич- │ │

│ │ │ │ │ │ │ность │ │

├─────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────────┤

│Данные, указанные в Списке выданных Сертификатов │

├─────┬─────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────────┤

│Выявленные несоответствия │

├─────┬─────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────────┘

________________________________ ______________ _____________ М.П.

(должность уполномоченного лица) (подпись) (ФИО)