3.1. Подраздел 1. Цели лечения и мониторинга гипопаратиреоза

Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза представлены в таблице 5.

Таблица 5. Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза.

- У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень кальция сыворотки крови (альбумин-скорректированный или ионизированный кальций) в пределах нижней границы или чуть ниже референсного диапазона при условии отсутствия симптомов и признаков гипокальциемии с целью профилактики развития осложнений заболевания [67, 68, 71, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время не достигнуто единого консенсуса относительно оптимального уровня кальция сыворотки крови на фоне терапии гипопаратиреоза. Поддержание уровня кальция сыворотки крови на нижней границе референсного диапазона или несколько ниже продиктовано стремлением к профилактике гиперкальциурии и осложнений со стороны почек. Терапевтические цели - уровень альбумин-скорректированного кальция крови в пределах 2,1 - 2,3 ммоль/л или ионизированного кальция в пределах 1,05 - 1,15 ммоль/л - основаны на поддержании физиологических процессов в организме. Некоторые пациенты могут, однако, нуждаться в более высоких уровнях кальция сыворотки крови для устранения симптомов гипокальциемии.

- У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень суточной экскреции кальция в пределах пол-специфического целевого диапазона с целью профилактики почечных осложнений [47, 67, 68, 86, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ввиду дефицита ПТГ и отсутствия его эффекта на тубулярную реабсорбцию кальция в почках, для пациентов с гипопаратиреозом характерна гиперкальциурия и как следствие повышение риска нефролитиаза/нефрокальциноза. Данных об ассоциации степени гиперкальциурии с риском развития патологии почек на сегодняшний день недостаточно. Если предположить, что патогенез камнеобразования в почках у пациентов с эу- и гипопаратиреозом и гиперкальциурией аналогичен, то поддержание уровня суточной экскреции кальция в пределах пол-специфического референсного диапазона позволит предотвратить развитие данного осложнения. Целевой диапазон уровня кальция в суточной моче для мужчин составляет до 7,5 ммоль/сут (300 мг/сут), для женщин до 6,25 ммоль/сут (250 мг/сут) или менее 0,1 ммоль/кг/сут (4 мг/кг/сут) для лиц обоего пола. Определение кальция в суточной моче у пациентов с хроническим гипопаратиреозом рекомендовано 1 раз в 6 - 12 месяцев, а также в случае повышения креатинина и снижения СКФ, выявленных при динамическом контроле.

- У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень неорганического фосфора крови в пределах референсного диапазона с целью профилактики внескелетной кальцификации [1, 29, 47, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: поддержание уровня фосфора в пределах референсного диапазона необходимо для профилактики внескелетных кальцификаций. Гиперфосфатемия при гипопаратиреозе обусловлена как отсутствием фосфатурического действия ПТГ, так и повышенной абсорбцией фосфата из кишечника под влиянием терапии препаратами витамина D и его производными.

- У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень магния в пределах референсного диапазона [67, 68, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при гипопаратиреозе часто наблюдается снижение уровня магния сыворотки крови. Гипомагниемия сама по себе может быть причиной развития гипокальциемии и функционального гипопаратиреоза, а также препятствовать достижению компенсации заболевания. Причиной гипомагниемии может являться терапия ингибиторами протонной помпы или тиазидными диуретиками. Для нормализации уровня магния сыворотки крови рекомендовано использование препаратов комбинации различных солей магния. Препараты комбинации различных солей магния не всегда хорошо переносятся из-за развития желудочно-кишечных расстройств.

- У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень 25-OH витамина D в оптимальном диапазоне, как для общей популяции [1, 67, 68, 75, 108 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- В настоящее время, в связи с отсутствием сравнительных исследований, ограничены данные о преимуществах использования комбинированной терапии препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) и нативной формы витамина D (колекальциферол**) над монотерапией препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**). Тем не менее, частота госпитализаций с острой гипокальциемией значимо выше на монотерапии препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**), чем на терапии нативными формами витамина D (колекальциферол**) в супрафизиологических дозах. Эти данные могут быть объяснены различными периодами полувыведения препаратов, когда при достижении адекватного уровня 25(OH)D колебания кальциемии крови менее выражены, чем при использовании короткодействующего препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**).

- Для больных с гипопаратиреозом, так же, как и для общей популяции, в большинстве случаев характерно наличие недостатка или дефицита витамина D. В связи с чем для его коррекции целесообразно использование нативных форм витамина D (колекальциферол**).

- Для российской популяции оптимальные уровни 25(OH)D установлены в диапазоне 30 - 60 нг/мл (75 - 150 нмоль/л). Уровни 25(OH)D более 100 нг/мл (250 нмоль/л) могут стать причиной токсического воздействия витамина D на организм и не рекомендуются.

- Недостаточность витамина D ассоциирована с нарушением процессов минерализации, ремоделирования костной ткани. Однако функции витамина D не ограничиваются только контролем фосфорно-кальциевого обмена, он также влияет на многие физиологические процессы в организме. Внескелетные ("неклассические") эффекты витамина D реализуются за счет наличия во многих клетках его рецепторов витамина D (VDR), кроме того в некоторых тканях присутствует собственная 1 альфа-гидроксилаза для внутриклеточного синтеза активной формы гормона.

- Терапия препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) не оказывает влияния на уровень 25(OH)D сыворотки крови.

- Рекомендуется специальное обучение пациентов с гипопаратиреозом с обсуждением возможных симптомов гипо- и гиперкальциемии и/или осложнений заболевания, а также мер их профилактики для профилактики жизнеугрожающих состояний [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендовано динамическое наблюдение и регулярный мониторинг биохимических показателей крови и мочи у пациентов с гипопаратиреозом, однако, несмотря на регулярный контроль и адекватную терапию гипопаратиреоза, риск развития гипокальциемических состояний сохраняется. Таким образом, необходимость оценки пациентом собственного состояния, знание симптомов и проявлений заболевания, коморбидных состояний, признаков передозировки лекарственными средствами является важным аспектом в лечении и достижении долгосрочного контроля над заболеванием. В таблице 6 представлена клиническая симптоматика, о которой следует информировать пациентов, чтобы они могли самостоятельно заподозрить у себя гипо- или гиперкальциемию на ранней стадии.

Таблица 6. Клиническая симптоматика, о которой следует информировать пациентов, чтобы они могли самостоятельно заподозрить у себя гипо- или гиперкальциемию на ранней стадии.