Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.
Приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 560н (ред. от 18.02.2021) "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.09.2020 N 59811)

Приложение N 34. Форма протокола рентгенологического исследования (рентгенологического исследования легких (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желез (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы, рентгеновского компьютерно-томографического исследования, магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования костной системы (рентгеновской остеоденситометрии)

Приложение N 34

к Правилам проведения

рентгенологических исследований,

утвержденным приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 9 июня 2020 г. N 560н

Форма протокола

рентгенологического исследования (рентгенологического

исследования легких (флюорографии), рентгенологического

исследования молочных желез (маммографии),

рентгенологического исследования зубочелюстной системы,

рентгеновского компьютерно-томографического исследования,

магнитно-резонансного исследования, рентгенологического

исследования костной системы (рентгеновской

остеоденситометрии) <1>

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения

Дата и время проведения исследования

Данные о пациенте

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Пол (М/Ж)

Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)

Номер медицинской карты пациента <2>

Цель исследования

Причина обращения или диагноз в соответствии с МКБ-10

Первичное/вторичное исследование

Краткий анамнез

Вид рентгенологического исследования

Анатомическая область

Технические особенности рентгенологической диагностической системы

Наименование медицинского оборудования

Протокол исследования

Эффективная доза (при наличии)

Ограничения визуализации

Примечания

Контрастный лекарственный препарат

Пероральный (название, дозировка)

Внутривенный (название, дозировка)

Аллергическая реакция

Подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования

Заключение по результатам рентгенологического исследования (с интерпретацией результатов с указанием: стандартизированных шкал оценки результатов; рентгенологических признаков: заболеваний (болезней), травм, физиологических или патологических состояний, врожденных пороков развития, неспецифических изменений, заболеваний и состояний, которые позволяют сформировать дифференциально-диагностический ряд)

Рекомендации по дополнительному или контрольному обследованию

Дата

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

Подпись

--------------------------------

<1> Указывается вид проведенного исследования.

<2> Номер медицинской карты стационарного больного или медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).

Приложение N 33. Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики