Наиболее значимые нарушения, выявленные при проведении контрольных мероприятий в отношении территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в 2020 году

Наиболее значимые нарушения, выявленные при проведении

контрольных мероприятий в отношении территориальных фондов

обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС)

в 2020 году

- необеспечение страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) проведения установленных объемов медицинских экспертиз: медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- необеспечение проведения страховыми медицинскими организациями в 100% случаев экспертизы качества оказания медицинской помощи по летальным случаям;

- недостаточный контроль СМО за медицинскими организациями в части устранения выявленных дефектов;

- отсутствие мер СМО, ТФОМС по отношению к медицинским организациям в случае выявления аналогичных нарушений прав застрахованных граждан при оказании медицинской помощи в одних и тех же медицинских организациях в течение нескольких лет;

- отсутствие контроля СМО, ТФОМС за качеством работы экспертов качества медицинской помощи;

- нарушения со стороны ТФОМС в части ведения реестра страховых медицинских организаций, медицинских организаций, реестра экспертов качества медицинской помощи;

- несоответствие нормативов объема медицинской помощи, установленной в ТПОМС, рекомендованным значениям;

- отсутствие контроля за внесением медицинскими организациями информации в части случаев непрофильной госпитализации в информационный ресурс ТФОМС;

- отсутствие контроля за внесением медицинскими организациями информации в части наличия свободного/занятого коечного фонда в информационный ресурс ТФОМС;

выявляемые нарушения при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

- формальное проведение экспертом качества экспертизы качества медицинской помощи;

- наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

- недостаточные меры со стороны СМО, ТФОМС для профилактики нарушений;

- отсутствие обобщенного анализа результатов экспертиз качества оказания медицинской помощи.

нарушения, выявляемые СМО при проведении экспертиз качества медицинской помощи:

- дефекты оформления первичной медицинской документации;

- нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

- нарушение сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме.

Аналитические материалы и результаты контрольных мероприятий направлялись в Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Генеральную прокуратуру Российской Федерации и органы прокуратуры субъектов Российской Федерации, главам регионов и другие структуры.

Ненадлежащая организация системы оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения гражданам в части неполной и неэффективной реализации мер, направленных на снижение смертности населения и улучшение качества и доступности оказания медицинской помощи населению в различных субъектах Российской Федерации, свидетельствует о нарушении обязательных требований, установленных ст. 10, 16, 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Проводимая в 2020 году Росздравнадзором работа по контролю за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья позволила повысить качество и доступность медицинской помощи для граждан в сфере охраны здоровья, в том числе обеспечить соблюдение прав граждан на предоставление медицинской помощи в гарантированном объеме в рамках территориальной программы государственных гарантий, изменение схем маршрутизации пациентов, в том числе с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, а также включение в схемы маршрутизации всех муниципальных образований. Оперативно устранялись факты простоя медицинского оборудования, что позволило увеличить эффективность его использования и сократить его простой; сократилось количество фактов списания льготных лекарственных средств и иммунобиологических препаратов.

Перечень системных нарушений в системе организации оказания медицинской помощи, выявляемых в ходе проверок органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Государственный контроль за обращением медицинских изделий