Приложение N 5. Заявление о выдаче повторного экземпляра (дубликата) разрешения на строительство (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства Российской Федерации

по развитию Дальнего Востока и Арктики

по предоставлению государственной услуги

по выдаче разрешений на строительство

при осуществлении строительства

и реконструкции объектов инфраструктуры

Арктической зоны или территории

опережающего социально-экономического

развития, утвержденному приказом

Минвостокразвития России

от 25 февраля 2021 г. N 34

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	В	Минвостокразвития России
	наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения
	Заявитель:
	полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или

	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя;

	ИНН

	юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон
	Контактное лицо:
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

	адрес электронной почты (при наличии), телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче повторного экземпляра (дубликата) разрешения

на строительство

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство

от "__" ___________________ г. N _________________________________________,

выданного _________________________________________________________________

(орган, выдавший разрешение)

В связи с _________________________________________________________________

(указать причину)

Приложения: ______________________________________________________________.

(перечень документов, которые представил Заявитель)

Результат предоставления государственной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в

целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.


(должность - для заявителя - юридического лица; Ф.И.О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"__" ________________ 20__ г.
М.П. (при наличии)