Отчет о намерении экспортировать радиоактивные источники 1 и 2 категории (включая отработавшие закрытые источники ионизирующего излучения) в государства - участники СНГ (Форма 3.1)

1

Сведения о получателе:

1.1

Наименование

1.2

Адрес юридического лица

1.3

Адрес места осуществления деятельности

2

Номер лицензии (разрешения)

3

Срок действия лицензии (разрешения)

4

Предполагаемый срок для принятия решения по запросу

5

Сведения о конечном пользователе:

5.1

Наименование

5.2

Адрес юридического лица

5.3

Адрес места осуществления деятельности

5.4

Телефон, факс

5.5

Адрес электронной почты (при наличии)

6

Область применения ЗРИ

7

Сведения о контракте (заказе/спецификации) на поставку ЗРИ/возврат ЗРИ, изъятых из употребления (ОЗИИИ):

7.1

Номер

7.2

Дата

7.3

Страна-изготовитель ЗРИ (в соответствии с ОКСМ)

8

Характеристики экспортируемых ЗРИ/ОЗИИИ:

Радионуклидный состав

Количество, шт.

Суммарная активность, Бк

N строки

Пояснение