Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при Россотрудничестве

Приложение N 2

к Положению об Общественном совете

при Федеральном агентстве по делам

Содружества Независимых Государств,

соотечественников, проживающих

за рубежом, и по международному

гуманитарному сотрудничеству

АНКЕТА кандидата в члены Общественного совета при Россотрудничестве
1.				Место для фотографии
(фамилия)

(имя)

(отчество)
2.	"__" ____________ ____	г.р.
	(дата рождения)		(место рождения)
3.
(почтовый адрес для связи с индексом)

	(номер телефона, адрес электронной почты)
4.
(гражданство)
5.
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

10.

(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе)
11. являюсь ( не являюсь) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти
12. ПОДТВЕРЖДАЮ:
1) достоверность представленных сведений
	(подпись)
2) отсутствие непогашенной или неснятой судимости
	(подпись)
3) отсутствие в отношение меня решения суда о признании недееспособным
	(подпись)
4) отсутствие гражданства другого государства
	(подпись)
5) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена Общественного совета при Россотрудничестве
	(подпись)
Даю согласие на проверку представленных мной сведений.
	(подпись)

"__" _____________ ____ г.			/		/
(дата заполнения)		(подпись)		(расшифровка подписи)