Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина (Форма)

Начальнику

______________________________________

(наименование подразделения

по вопросам миграции)

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,

______________________________________

сведения об адресе места жительства

(пребывания), номере

______________________________________

телефона и (или) адресе электронной

почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по оформлению

и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации <1>, на дому

по месту жительства, месту пребывания или фактического

проживания гражданина

Прошу организовать прием заявления о выдаче паспорта на дому для

меня, моего родственника

------------------------ ___________________________ (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. (при их наличии)

и (или) выдачу оформленного паспорта на дому по адресу: ___________________

(указывается место

жительства

___________________________________________________________________________

либо место пребывания либо фактического проживания

гражданина Российской Федерации, которому

я, он

______________________________________, так как ----- (ненужное зачеркнуть)

предоставляется государственная услуга)

по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским заключением (копия

не могу, не может

прилагается) ----------------- (ненужное зачеркнуть) явиться в

подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России за

предоставлением государственной услуги.

Дата _________________ __________________

(дд/мм/гггг) (подпись)