Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта несовершеннолетнему гражданину (Форма)

┌────────────┐ ┌─┐ Получено в электронном виде место для

_____________________ Дело N │ │ │ │ с Единого портала государственных фотографии

(полномочный орган, └────────────┘ └─┘ и муниципальных услуг (функций) ┌────────────────────────┐

принявший заявление) │ │

│ │

│ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА │ │

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ │ │

│ │

┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

│ (при наличии) │ │ │

├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤

│ Имя │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

│(при наличии) │ │

├────────────────┼───────────────────────┬────────────────┬────────┬────────────────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │ 4. Место рождения (страна, │

│2. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│3. Дата рождения│ │ республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │ населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴────────┴────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения │

│ представлены в Приложении к заявлению на л. │

├────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┤

│ Отчество │ │Дата изменения│ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┤

│ Место │ │

│ изменения │ │

├────────────────┴────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства│Страна│ │

├────────────────┬────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────┬────────────────┬───────────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │ Дата │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации │ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┼────────┼────┴────────────┴────────────────┴───────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│7. Адрес │ │места пребывания │ │ фактического │ Страна │ │

│ └─┘ └─┘ проживания │ │ │

├────────────────┬──────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────┬──┬─────────────┬──┬────────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │ Срок │с │ │по│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации │ │ │ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┴────────┴────┴────────────┴──┴─────────────┴──┴────────────┤

│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской │

│ Федерации, или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет) │

├────────────────┬────┬──────┬─────────────┬─────────────┬────┬─────────────────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┼────┴──────┴─────────────┴─────────────┴────┴─────────────────────────────────────────────┤

│ Орган, │ │

│ выдавший │ │

│ документ │ │

├────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│9. Получение паспорта: │ │ первичное │ │ в дополнение к │ │ взамен действующего(-их) │

│ └─┘ └─┘ действующему └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ взамен утраченного │ │ взамен использованного/испорченного │

│ └─┘ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность │┌─┐ ┌─┐ │

│ гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе││ │Да │ │Нет │

│ содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: │└─┘ └─┘ │

├────────────────┬────┬──────┬───────────┬─────────────┬────┬─────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Будет представлен │┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ для аннулирования ││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴───┬──┴───────────┴─────────────┴────┴─────────┬───────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │┌─┐ │

│Орган, выдавший документ │ │ Укажите, если утрачен ││ │Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├────────────────┬────┬───┴──┬───────────┬─────────────┬────┬─────────┴───────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Будет представлен │┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ для аннулирования ││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴───┬──┴───────────┴─────────────┴────┴─────────┬───────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │┌─┐ │

│Орган, выдавший документ │ │ Укажите, если утрачен ││ │Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────┤

│ ┌─┐ │

│ │ │ Других действующих паспортов не имеет. │

│ └─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘