Приложение 4. Акт отбора проб

Приложение 4

к Правилам проведения

сертификации угля,

утвержденным Постановлением

Госстандарта России

от 5 июня 2000 г. N 32

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОТБОРА ПРОБ

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор проб ______

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции ______________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

состояние упаковки, маркировки

Дата выработки ___________________________________________________

Проба отобрана в соответствии с ГОСТ _____________________________

Количество отобранных проб _______________________________________

масса, упаковочные единицы

для испытаний ________________________________________________

для контрольных проб _________________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ и т.д. __________________________

__________________________________________________________________

Место и дата отбора проб _________________________________________

Информация об идентификации ______________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _____________ ____________________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или органа

по сертификации _____________ ____________________

подпись Ф.И.О.

_____________ ____________________

подпись Ф.И.О.