Лицевая сторона
Лицевая сторона (заполняется заявителем)
|
|
спортивная дисциплина
|
стартовый N
|
|
(наименование соревнования)
|
|
|
|
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)
|
АВТОМОБИЛЬ
|
|
Наименование:
|
N спортивного технического паспорта:
|
|
|
|
|
Допуск участника (ФИА, РАФ)
|
Группа/класс:
|
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Модель:
|
|
Город
|
Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
|
|
ул.
|
Международная регистрация
|
Действующие КиТТ
|
|
дом
|
кв.
|
|
(код) телефон:
|
Согласие на размещение рекламы:
|
да
|
нет
|
|
СПОРТСМЕН
|
МЕХАНИК
|
|
Фамилия:
|
Фамилия:
|
|
Имя:
|
Имя:
|
|
Гражданство:
|
Гражданство:
|
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
число
|
месяц
|
год рождения
|
Спорт. звание (разряд)
|
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
Адрес
|
Индекс
|
Страна
|
|
Город
|
Город
|
|
ул.
|
ул.
|
|
дом
|
кв.
|
дом
|
кв.
|
|
(код) телефон:
|
(код) телефон:
|
|
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
|
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
|
|
Подпись:
|
Подпись:
|
|
Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.
|
|
ФИО представителя _____________________________
|
|
Подпись заявителя _____________
|
________________
|
________________
|
|
|
(фамилия)
|
(должность)
|