Приложение 6. Акт отбора образцов (проб)

Наименование лаборатории

или органа по сертификации

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "__" _________ 200_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов

(проб) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции ______________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

состояние упаковки, маркировки

Дата выработки ___________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ ___________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

масса, упаковочные единицы

(для испытаний _____________________)

(для контрольных образцов __________)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями (ГОСТ, СанПиН и т.п.)

Место и дата отбора проб _________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _______ __________________

подпись инициалы, фамилия

От лаборатории или органа

по сертификации _______ __________________

подпись инициалы, фамилия