Приложение N 1. Заявка о согласовании Федеральным агентством по рыболовству и его территориальными органами строительства и реконструкции объектов капитального строительства, внедрения новых технологических процессов и осуществления иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания (Форма)

Заявка

о согласовании Федеральным агентством по рыболовству

и его территориальными органами строительства и реконструкции

объектов капитального строительства, внедрения новых

технологических процессов и осуществления иной деятельности,

оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы

и среду их обитания

В _________________________________________________________________________

(Росрыболовство или наименование территориального органа Росрыболовства)

дата "__" _________ ____ г.

1. Заявитель - юридическое лицо:

1.1. Полное наименование юридического лица, его организационно-правовая

форма _____________________________________________________________________

1.2. Сокращенное наименование (при наличии) _______________________________

1.3. Место нахождения:

Индекс ____________________________________________________________________

Республика/край/область ___________________________________________________

Город/населенный пункт ____________________________________________________

Улица _____________________________________________________________________

Дом _______________________________________________________________________

Корпус (при наличии) ______________________________________________________

Строение (при наличии) ____________________________________________________

2. Заявитель - физическое лицо (индивидуальный предприниматель):

2.1. Фамилия ______________________________________________________________

2.2. Имя __________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

2.4. Место жительства: ____________________________________________________

Индекс ____________________________________________________________________

Республика/край/область ___________________________________________________

Город/населенный пункт ____________________________________________________

Улица _____________________________________________________________________

Дом _______________________________________________________________________

Корпус (при наличии) ______________________________________________________

Строение (при наличии) ____________________________________________________

Квартира __________________________________________________________________

3. Название проектной документации

___________________________________________________________________________

4. Планируемые сроки начала и окончания планируемой деятельности,

оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания

___________________________________________________________________________

5. Сроки ограничения производства работ на акватории

___________________________________________________________________________

6. Последствия негативного воздействия планируемой деятельности на

состояние водных биологических ресурсов в весовых единицах потерь биомассы

водных биологических ресурсов (килограммы, тонны)

___________________________________________________________________________

7. Меры по сохранению водных биологических ресурсов и среды их обитания,

предусмотренные подпунктом "з" пункта 2 Положения о мерах по сохранению

водных биологических ресурсов и среды их обитания, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2013 г.

N 380

___________________________________________________________________________

8. Сроки выполнения мер по сохранению биологических ресурсов и среды их

обитания, предусмотренных подпунктом "з" пункта 2 Положения о мерах по

сохранению водных биологических ресурсов и среды их обитания, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2013 г.

N 380

___________________________________________________________________________

9. Опись проектной документации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись, должность (при наличии) и фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица, физического лица, индивидуального

предпринимателя или их уполномоченных представителей)

(реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо

с указанием наименования документа, его даты, номера)

10. Проектная документация согласно описи.