I. По адресу оказания медицинской помощи (наименование адреса)

I. По адресу оказания медицинской помощи _________ (наименование адреса)

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)	(подпись)		(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)	(телефон)
"_______________" 2___ г.

--------------------------------

<1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).

<2> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).

<3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

<4> КСГ - клинико-статистическая группа (далее - КСГ).

3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи Приложение N 1. Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования