Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы...

III. Сведения о направлении

Номер

ИНН

КПП

Наименование направившей медицинской организации

Код по СР

Субъект Российской Федерации

Код

Медицинские показания

Код

по приказу о направлении

Код

Диагноз основного заболевания

Код по МКБ-10 <2>

Диагноз сопутствующего заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Диагноз осложнения заболевания

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10

Форма оказания медицинской помощи

Код

Условия оказания медицинской помощи

Код

Профиль медицинской помощи

Код

Вид медицинской помощи,

Группа ВМП <3>

на получение которой направляется пациент

номер ВМП

Номер направления

Дата

Номер талона в ЕГИСЗ <4>

Дата

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"__" _____________ 2___ г.

--------------------------------

<1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).

<2> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).

<3> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).

<4> ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.

II. Сведения о пациенте Приложение N 2. Сведения о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования