Порядок, утвержденный данным документом, не применяется при проведении выборов и референдумов, официальное опубликование (публикация) решения о назначении которых состоялось после 1 июня 2022 года.
Постановление ЦИК России от 25.05.2021 N 7/52-8 "О Порядке подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской...

Приложение N 4. Заявление об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения (форма)

Приложение N 4

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума

по месту нахождения на выборах

в органы государственной власти

субъекта Российской Федерации,

референдуме субъекта

Российской Федерации

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) _________________ "__" ____________ ____ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

+

7

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю, участнику референдума)

МП (штампа)

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)

3.2. Изготовление заявления в машинописном виде Приложение N 5. Реестр избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства на избирательном участке, участке референдума (форма)