Порядок, утвержденный данным документом, не применяется при проведении выборов и референдумов, официальное опубликование (публикация) решения о назначении которых состоялось после 1 июня 2022 года.
Постановление ЦИК России от 25.05.2021 N 7/52-8 "О Порядке подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской...

Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума

по месту нахождения на выборах

в органы государственной власти

субъекта Российской Федерации,

референдуме субъекта

Российской Федерации

Место для машиночитаемого кода

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах __________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ______________________ "__" _________ ____ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке, участке референдума N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата регистрации по месту пребывания

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю, участнику референдума)

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ________________ или на сайте ______________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения в день голосования

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)

Приложение N 1. Журнал регистрации заявлений избирателей, участников референдума о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения (форма) Приложение N 3. Правила заполнения заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения и заявления об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения