Приложение N 7. Заявление о включении избирателя в список избирателей по месту жительства (форма)

Приложение N 7

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя в список

избирателей по месту нахождения

на выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

восьмого созыва

	В участковую избирательную комиссию избирательного участка N

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении избирателя в список избирателей по месту жительства

В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" ____ 20__ года на избирательном участке по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательных бюллетеней для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" _____________ 20__ года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирательного бюллетеня.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

Приложение N 6. Реестр избирателей, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей по месту нахождения на избирательном участке (форма)