Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя в список

избирателей по месту нахождения

на выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

восьмого созыва

Место для машиночитаемого кода

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" __________ 20__ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке N

Место нахождения

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

Отрывная часть заявления о голосовании по месту нахождения

Приложение N 1. Журнал регистрации заявлений избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения (форма) Отрывная часть заявления о голосовании по месту нахождения