Приложение N 4. Заявление об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения (форма)

Приложение N 4

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя в список

избирателей по месту нахождения

на выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

восьмого созыва

Место подачи:
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения

В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" _____________ 20__ года на избирательном участке по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

Отрывная часть заявления об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения

Приложение. Перечень кодов субъектов Российской Федерации Отрывная часть заявления об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения