Корешок медицинского свидетельства о смерти к учетной форме N 106/у

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____

4. Дата смерти: число ___ месяц ________ год ____ час. ___ мин. __

5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект

Российской Федерации

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___ комн. ___

┌─┐ ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

в другом месте │6│

└─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____ месяц ______ год ____

число месяцев ______ число дней ______ жизни

8. Место рождения: субъект Российской Федерации __________________________

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐

│ Наименование медицинской организации │ │ Код формы по ОКУД _________ │

│ (индивидуального предпринимателя, │ │ │

│ осуществляющего медицинскую │ │ │

│ деятельность) │ │ │

│ ___________________________________ │ │ │

│ адрес места нахождения ____________ │ │ │

│ ___________________________________ │ │ Медицинская документация │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ Учетная форма N 106/У │

│ Номер и дата выдачи лицензии на │ │ Утверждена приказом │

│ осуществление медицинской │ │ Минздрава России │

│ деятельности: _____________________ │ │ от "__" _____ 2021 г. N ___ │

└────────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _____________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____

4. Документ, удостоверяющий личность умершего: _____ серия ___ номер _____

кем и когда выдан _____________________________________________________

5. СНИЛС ________________

6. Полис ОМС ________________

7. Дата смерти: число месяц год час. мин.

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект

Российской Федерации

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

┌─┐ ┌─┐

9. Местность: городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

10. Место смерти: субъект Российской Федерации ____________________________

район ____________________________ город ______________________________

населенный пункт _________________ улица ______________________________

дом ______ стр. ______ корп. _____ кв. ___

┌─┐ ┌─┐

11. Местность городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

12. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│ дома │4│ в образовательной организации │5│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

в другом месте │6│

└─┘

13. <*> Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:

┌─┐ ┌─┐

доношенный (37 - 41 недель) │1│ недоношенный (менее 37 недель) │2│

└─┘ └─┘

┌─┐

переношенный (42 недель и более) │3│

└─┘

14. <*> Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

┌─┐

│1│

масса тела ребенка при рождении (грамм) ───┴─┘ каким по счету был

┌─┐

│2│

ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ───┴─┘

┌─┐ ┌─┐

│3│ │4│

дата рождения матери ───┴─┘ возраст матери (полных лет) ───┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│5│ │6│ │7│

фамилия матери ───┴─┘ имя ───┴─┘ отчество (при наличии) ───┴─┘

┌─┐

15. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│

└─┘

┌─┐ ┌─┐

не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│ неизвестно │3│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

16. <*> Образование: профессиональное: высшее │1│ неполное высшее │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

среднее профессиональное │3│ общее: среднее │4│ основное │5│ начальное

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│6│ дошкольное │7│ не имеет начального образования │8│ неизвестно │9│

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

17. <*> Занятость: работал(а) │1│ проходил(а) военную или приравненную к

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

ней службу │2│ пенсионер(ка) │3│ студент(ка) │4│ не работал(ла) │5│

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

прочие │6│ неизвестно │7│

└─┘ └─┘

--------------------------------

<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13 - 14,

пункты 15 - 17 заполняются в отношении их матерей.