Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

а) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(основное заболевание или патологическое состояние плода

или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

б) └─┴─┴─┘.└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────

(другие заболевания или патологические состояния плода

или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

в) └─┴─┴─┘.└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────

(основное заболевание или патологическое состояние матери,

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

г) └─┴─┴─┘.└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────

(другие заболевания или патологические состояния матери,

оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

д) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

12. __________________________________ _________ ______________

(должность врача (фельдшера, (подпись) (фамилия, имя,

акушерки), заполнившего отчество (при

медицинское свидетельство наличии)

о перинатальной смерти)

13. Получатель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному

(умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер,

кем выдан) _____________________________________________________

______________________ СНИЛС получателя (при наличии) __________

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись)

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не

считая мертворожденных)

┌─┐

24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания │1│

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

несчастного случая │2│ убийства │3│ в ходе действий: военных │4│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

террористических │5│ род смерти не установлен │6│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

25. Лицо, принимавшее роды: врач │1│ фельдшер, акушерка │2│ другое │3│

└─┘ └─┘ └─┘

26. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

а) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(основное заболевание или патологическое состояние плода

или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

б) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(другие заболевания или патологические состояния плода

или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

в) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(основное заболевание или патологическое состояние матери,

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

г) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(другие заболевания или патологические состояния матери,

оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

д) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти) │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────── └─┴─┴─┘.└─┘

┌─┐

27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть │1│

└─┘

┌─┐

врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды │2│

└─┘

┌─┐

врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим ребенка │3│

└─┘

┌─┐ ┌─┐

врачом-патологоанатомом │4│ врачом - судебно-медицинским экспертом │5│

└─┘ └─┘

┌─┐

фельдшером, акушеркой │6│

└─┘

┌─┐ ┌─┐

28. На основании: осмотра трупа │1│ записей в медицинской документации │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

собственного предшествовавшего наблюдения │3│ вскрытия │4│

└─┘ └─┘

29. __________________________________ _________ ______________

(должность врача (фельдшера, (подпись) (фамилия, имя,

акушерки), заполнившего отчество (при

медицинское свидетельство наличии)

о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель,

осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть) ___________________ _________ ___________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения

медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)