Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с ____ года.

23. Анамнез заболевания: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа

(далее - ЭЛН) .

25.2. N ЭЛН: ______________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской

реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ___ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы N ___ от "__" _______ 20__ г. (нужное

отметить):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

28.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения

клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях

проведения медико-социальной экспертизы:

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. Основное заболевание: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.2. Код основного заболевания по МКБ: ___________________________________

30.3. Осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.4. Сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________

___________________________________________________________________________

30.6. Осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,

отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

34.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и

медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в

результате несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию,

техническим средствам реабилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан,

пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

38. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении

граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу

медицинской организацией" (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.