Приложение N 1. НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО ЕДИНОМУ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОМУ НАЛОГУ (форма по КНД 1151059)

┌─────────┐

Форма по КНД │ 1151059 │

└─────────┘

┌───────────────────┐

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │ представляется │

ПО ЕДИНОМУ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОМУ НАЛОГУ │ не позднее 10-го │

за _________ 20__ г. │ числа месяца, │

(квартал) │ следующего │

│ за истекшим │

│налоговым периодом │

└───────────────────┘

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стр.│Налоговая декларация представляется: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┤

│ 1 │ в _____________________________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа и его код) └─┴─┴─┴─┤

│ │ ┌─┬─┐ │

│ 2 │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┴─┘ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Наименование организации, крестьянского (фермерского) хозяйства; │

│ │Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: │

│ 3 │______________________________________________________________________│

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Свидетельство о постановке на учет: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┤

│ 4 │ выдано: ________________________________________________ код │ │ │ │ │

│ │ (наименование налогового органа и его код) └─┴─┴─┴─┤

│ │ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 5 │ серия, номер: _________________ дата выдачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г.│

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 6 │ ИНН организации, крестьянского (фермерского) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ хозяйства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 7 │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ по месту нахождения организации, по месту нахождения │

│ │ крестьянского (фермерского) обособленного подразделения│

│ │ хозяйства │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 8 │ ИНН индивидуального предпринимателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей │

│ │налоговой декларации, подтверждаю: │

│ │ │

│ 9 │Руководитель организации: ____________________________________________│

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│10 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│11 │________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.│

│ │ (Фамилия И.О., подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│12 │Главный бухгалтер: ___________________________________________________│

│ │ (Фамилия, Имя, Отчество) │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│14 │________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.│

│ │ (Фамилия И.О., подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│15 │ М.П. цифрами: день, месяц, год │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Индивидуальный предприниматель: │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│16 │________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.│

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│17 │Налоговая декларация представлена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.│

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ ┌─┐ уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ │

│18 │лично │ │ представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ │

│19 │ (нужное отметить знаком "Х") Зарегистрирована за N ______│

│ │ │

│20 │__________________________________________________ ___________________│

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника налогового (подпись) │

│ │ органа │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│21 │Камеральная проверка завершена: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.│

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│22 │__________________________________________________ ___________________│

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника налогового (подпись) │

│ │ органа │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │0│2│

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел II. Сведения о месте нахождения организации, крестьянского │

│ (фермерского) хозяйства │

│Стр.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес, указанный в учредительных документах: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 23 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 24 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 25 │Район ________________________________________│

│ │ │

│ 26 │Город ________________________________________│

│ │ │

│ 27 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 28 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 29 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 30 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 31 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 32 │Адрес, указанный в учредительных документах, ┌─┐ ┌─┐ │

│ │и адрес постоянно действующего исполнительного │ │ │ │ │

│ │органа: └─┘ └─┘ │

│ │ совпадают не │

│ │ совпадают │

│ │ (нужное отметить знаком "Х")│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес постоянно действующего исполнительного органа <*>: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 33 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 34 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 35 │Район ________________________________________│

│ │ │

│ 36 │Город ________________________________________│

│ │ │

│ 37 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 38 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 39 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 40 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 41 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес обособленного подразделения по месту нахождения │

│ │сельскохозяйственных угодий: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 42 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 43 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 44 │Район ________________________________________│

│ │ │

│ 45 │Город ________________________________________│

│ │ │

│ 46 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 47 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 48 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 49 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ │ │

│ │Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 50 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │0│ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел III. Иностранные организации │

│Стр.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ Номер контактного телефона: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 51 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Адрес отделения в Российской Федерации: │

│ │ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 52 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 53 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 54 │Район ________________________________________│

│ │ │

│ 55 │Город ________________________________________│

│ │ │

│ 56 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 57 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 58 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 59 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Код налогоплательщика в стране регистрации или его аналог │

│ │(если имеется): ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Наименование иностранной организации: │

│ 61 │_____________________________________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Страна регистрации (инкорпорации): │

│ │ ┌─┬─┤

│ 62 │________________________________________________________ код <*> │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│ 63 │Адрес, указанный в учредительных│ │

│ │документах иностранной организа-│ │

│ │ции │ │

│ └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Раздел IV. Сведения о физическом лице │

│Стр.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя: │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 64 │ код │ │ │ │ │ │ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ факс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных │

│ указывается: │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 65 │Фамилия, имя, отчество физического лица _____________________________│

│ │ │

│ 66 │Должность (для руководителя или │

│ │главного бухгалтера) _____________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 67 │Дата рождения <*> _______________________________________________│

│ │ │

│ 68 │Место рождения <*> _______________________________________________│

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ 69 │Пол <*> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком Х) │

│ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │

│ 70 │Гражданство <*> _______________________________________________│

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Вид документа, удостоверяющего личность: │

│ │ ┌─┬─┤

│ 71 │Документ ______________________________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 72 │Серия _______________________________________________________│

│ │ │

│ 73 │Номер _______________________________________________________│

│ │ │

│ 74 │Дата выдачи _______________________________________________________│

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 75 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┤

│ 76 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ 77 │Район ________________________________________│

│ │ │

│ 78 │Город ________________________________________│

│ │ │

│ 79 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 80 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 81 │Номер дома (владения) _____________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 82 │ офиса (квартиры) _____________ │

│ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│ 83 │Адрес места жительства в стране,│ │

│ │резидентом которой является дек-│ │

│ │ларант (для иностранных граждан │ │

│ │и лиц без гражданства) │ │

│ └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год

┌─┬─┐

Страница налоговой декларации N │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОБЩИЕ ДАННЫЕ И ИСЧИСЛЕННАЯ СУММА │

│ ЕДИНОГО СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО НАЛОГА │

│ │

│Стр. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Место нахождения сельскохозяйственных угодий: │

│ │ ┌─┬─┤

│ 1 │Субъект Российской Федерации ___________________________________ код │ │ │

│ │ └─┴─┤

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 2 │Муниципальное __________________________ код ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │образование └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ рублей │

│ │ ├─────────────┤

│ 3 │Общая выручка от реализации товаров (работ, услуг) │030 │

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤

│ │в том числе: ┌─────────────┤

│ 4 │выручка от реализации сельскохозяйственной продукции │040 │

│ │(и продуктов ее переработки), произведенной на сель- │ │

│ │скохозяйственных угодьях (всего) │ │

│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤

│ │Доля выручки от реализации сельскохозяйственной про- процентов │

│ 5 │дукции (и продуктов ее переработки), произведенной на ├─────────────┤

│ │сельскохозяйственных угодьях, в общей выручке от реа- │050 │

│ │лизации товаров (работ, услуг) │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ в рублях │

│ │ ├────────────┬─────────────┤

│ 6 │Исчисленная сумма налога (всего) │060 │070 │

│ │ │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┤

│ │

│ заполняется работниками налогового органа: │

│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании │

│ │настоящей налоговой декларации в лицевом счете по данным │

│ │налогоплательщика отражена ┌────────────┐ │

│ 7 │сумма налога, начисленная за ______________________ │100 │ рублей │

│ │ налоговый период └────────────┘ │

│ 8 │___________________________________________________ _____________________ │

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника налогового (подпись) │

│ │ органа │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Отметки работника налогового органа: │

│ │ │

│ 10 │__________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 11 │__________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 12 │__________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 13 │__________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 14 │__________________________________________________________________________│

│ │ │

│ 15 │________________________________________________ _________________________│

│ │ Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) │

│ │ налогового органа │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.

__________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(подпись) цифрами: день, месяц, год