3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия

Существует несколько подходов к патогенетической терапии: применение модификаторов сплайсинга (генетической модификации) гена SMN2, увеличивающих экспрессию полноразмерных функциональных белков, вектора для генной терапии для доставки в клетки гена SMN1 [56 - 58]. Препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида нусинерсен** (препарат вводится интратекально) был зарегистрирован для лечения всех типов СМА в США в декабре 2016 года, одобрен для применения в Европе в мае 2017 года, в Российской Федерации зарегистрирован с 2019 года [58, 59]. Препарат - малая молекула рисдиплам (путь введения препарата - пероральный) был зарегистрирован в США в августе 2020 года и в России в декабре 2020 года.

Люмбальная пункция может быть выполнена под местной или общей анестезией на усмотрение врача, проводившего процедуру, и правил больницы.

- Рекомендуется патогенетическую терапию начинать как можно раньше всем пациентам со СМА 5q после постановки клинического диагноза с обязательным генетическим подтверждением [60].

Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Не рекомендуется применение единовременно 2 препаратов патогенетической терапии с одинаковым механизмом действия (например, нусинерсен** и рисдиплам). Также не рекомендуется применение препаратов нусинерсен** и рисдиплам на любой стадии СМА 5q пациентам с генетически подтвержденным диагнозом с 0 и 1 копией гена SMN2 в качестве патогенетической терапии заболевания.

- Рекомендуется применение препарата нусинерсен** пациентам с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q с 2 и более копиями гена SMN2, клинически соответствующим СМА 1 типа, в качестве патогенетической терапии заболевания [61].

Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Применение препарата нусинерсен** было изучено у пациентов, соответствующих СМА 5q 1 типа, в возрасте от 1,7 до 8 месяцев при первом введении в исследовании ENDEAR; продемонстрированы убедительная эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе [61].

- Рекомендуется применение препарата рисдиплам пациентам с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q с 2 и более копиями гена SMN2, клинически соответствующим СМА 1 типа в качестве патогенетической терапии заболевания [62].

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Применение препарата рисдиплам было изучено у пациентов, соответствующих СМА 1 типа, в возрасте от 2,2 до 6,9 месяцев при включении в исследовании FIREFISH; продемонстрированы убедительная эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе. Не рекомендуется применение препарата в возрасте младше 2 месяцев ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности препарата в этой возрастной группе [62].

- Рекомендуется применение препарата нусинерсен** пациентам с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q, клинически соответствующим СМА 2 или 3 типа в качестве патогенетической терапии заболевания [63].

Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Применение препарата нусинерсен** изучено у пациентов, соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 9 лет при первом введении в исследовании CHERISH; продемонстрированы убедительная эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе [63]. Применение препарата нусинерсен** изучено у пациентов, соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 15 лет при первом введении в исследовании CS2/12; продемонстрированы эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 3) [64].

- Интратекальное введение нусинерсена** может сопровождаться нежелательными явлениями, связанными с проведением люмбальной пункции: повышение температуры тела, головная боль, боль в спине, рвота, постпункционный синдром.

- Выполнение интратекальной пункции может быть затруднено при наличии тяжелой деформации позвоночника или установленной металлоконструкции. Тяжелый сколиоз и установленная металлоконструкция без окна для выполнения люмбальной пункции являются ограничениями к применению препарата нусинерсен**.

- После введения нусинерсена** могут наблюдаться транзиторные изменения: тромбоцитопения, нарушение свертываемости крови и нефротоксичность. При наличии клинических показаний рекомендовано выполнять лабораторный мониторинг следующих показателей: количество тромбоцитов, показатели свертываемости крови, количественное определение белка в моче [63 - 64].

- Рекомендуется применение препарата рисдиплам пациентам с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q, клинически соответствующим СМА 2 или 3 типа, в качестве патогенетической терапии заболевания [65].

Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Применение препарата рисдиплам было изучено у пациентов, соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 25 лет при скрининге в исследовании SUNFISH; продемонстрированы статистически достоверная эффективность по первичной конечной точке и достаточная безопасность препарата в этой возрастной группе. Исследование продемонстрировало достижение статистически значимых клинических улучшений за 12 месяцев терапии по шкалам MFM-32 и RULM [65].

Наиболее частыми побочными эффектами применения рисдиплама могут быть инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, гипертермия, запоры, назофарингит [65].

- Рекомендуется применение препарата нусинерсен** на доклинической стадии СМА 5q пациентам с генетически подтвержденным диагнозом с 2 или 3 копиями гена SMN2 в качестве патогенетической терапии заболевания [66].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 4.

- Рекомендуется пристальное наблюдение за возникновением симптомов у пациентов с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q с 4 или более копиями гена SMN2 и применение препарата нусинерсен** после манифестации первых признаков заболевания в качестве основы патогенетической терапии [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)