Приложение N 10. Акт выборочного контроля (Типовая форма)

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

(место составления акта)

(планового/внепланового)

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выборочного контроля, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия. При замене инспектора (инспектора) после принятия решения о проведении выборочного контроля такой инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была проведена после начала выборочного контроля).

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации).

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль).

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адреса нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен выборочный контроль)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль)

(указываются дата и время фактического начала выборочного контроля, а также дата и время фактического окончания выборочного контроля, при необходимости указывается часовой пояс)

(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

(указывается основание для приостановления проведения выборочного контроля, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) получение письменных объяснений; 3) истребование документов; 4) отбор проб (образцов); 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза)

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий);

указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

(указываются выводы по результатам проведения выборочного контроля:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах (с указанием реквизитов разрешительных документов), о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения выборочного контроля)

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего выборочный контроль)

(подпись)