Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАЧИВАТЬ Начальнику ____________________________│

│ Начальник ________ (наименование │

│ __________________ территориального органа) │

│ "__" ______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России │

│ ______________________________________,│

│ проживающего(ей) по адресу ____________│

│ ______________________________________,│

│ тел. дом. _____________________________│

│ Пенсионное удостоверение N ____________│

│ Удостоверение инвалида о праве на│

│ льготы сер. ___________________________│

│ N _______ выдано ______________________│

│ (когда и кем) │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│ Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное│

│подчеркнуть): │

│ - расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт,│

│техническое обслуживание транспортных средств и на запасные│

│части к ним │

│ - на транспортное обслуживание вместо получения транспортного│

│средства. │

│ О себе сообщаю следующее (нужное заполнить): │

│ 1) Имею в пользовании: ______________________________________│

│ (вид транспортного средства) │

│гос. номерной знак ________________ │

│ 2) __________________________________________________________│

│ (дата выдачи транспортного средства и номер наряда │

│ территориального органа социальной защиты населения) │

│ 3) Дата окончания срока эксплуатации транспортного средства│

│"__" ____________ 200_ г. │

│ 4) Дата приобретения транспортного средства за полную│

│стоимость "__" __________ 19__ (200_) г. │

│ 5) Технический паспорт сер. ___ N _____ выдан _______________│

│ (когда и кем) │

│ 6) Свидетельство о праве собственности сер. ___ N _______│

│выдано _________________________________________________________│

│ 7) Технический осмотр прошел за 200_ год, техталон N _____│

│выдан __________________________________________________________│

│ 8) Водительское удостоверение сер. ___ N _____ выдано _______│

│ 9) Доверенность на право пользования и (или) распоряжения│

│транспортным средством действительна по "__" ________ 200_ г.│

│(копия прилагается). │

│ 10) Справки бюро медико - социальной экспертизы по│

│определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение│

│транспортным средством (при получении денежной компенсации на│

│транспортное обслуживание). │

│ 11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы. │

│ │

│ Приложение: на ___ л. │

│ │

│ Подпись пенсионера УИС Минюста России _______________________│

│ "__" _________ 200_ г. │

│ │

│ Документы проверены ________________ │

│ По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______│

│группы от _____ на срок с ________ по _____________. │

│ Считаем возможным назначить и выплачивать денежную│

│компенсацию на ______________ с "__" _________ 200_ г. по "__"│

│_______________ 200_ г. в размере __________ руб. __ коп. │

│________________________________________________________________│

│ (сумма прописью) │

│ │

│ Начальник пенсионного органа │

│ "__" ________ 200_ г. _____________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘