Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Начальнику ____________________________│

│ Начальник ________ (наименование │

│ __________________ территориального органа) │

│ "__" ______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России │

│ ______________________________________,│

│ проживающего(ей) по адресу ____________│

│ ______________________________________,│

│ тел. дом. _____________________________│

│ Пенсионное удостоверение N ____________│

│ Удостоверение инвалида о праве на│

│ льготы сер. ___________________________│

│ N _______ выдано ______________________│

│ (когда и кем) │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│ Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию расходов на│

│санаторно - курортное лечение за 200_ - 200_ годы в связи с тем,│

│что я в указанный период не пользовался путевками в санатории и│

│дома отдыха. │

│ О себе сообщаю следующее: │

│- на медицинском обеспечении состою в __________________________│

│ (наименование мед. │

│ учреждения УИС Минюста │

│ России, МВД России) │

│- в других медицинских учреждениях на учете _____________ состою│

│ (да, нет) │

│________________________________________________________________│

│ (указывается название медицинских учреждений, │

│ в которых состоит пенсионер, кроме вышеуказанного) │

│- в 200_ - 200_ годах _________ работал │

│ (да, нет) │

│- путевки на работе _________ получал │

│ (да, нет) │

│- путевки от органов социального страхования _________ получал │

│ (да, нет) │

│- путевки от органов социальной защиты населения _______________│

│ (да, нет) │

│получал │

│- путевки от городского (районного) комитета ветеранов _________│

│ (да, нет)│

│получал │

│- ранее мне выплачивалась денежная компенсация расходов на│

│санаторно - курортное лечение за 199_ (200_) - 200_ годы │

│ │

│ Приложение: на ____ л. │

│ │

│ Подпись пенсионера УИС Минюста России ___________ │

│ "__" _________ 200_ г. │

│ │

│ Документы проверены ________________ │

│ По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______│

│группы от _____ на срок с ________ по _____________. │

│ Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно│

│- курортное лечение за 200_ - 200_ годы в размере: _______ руб.│

│__ коп. │

│________________________________________________________________│

│ (сумма прописью) │

│ │

│ Начальник пенсионного органа │

│ "__" ________ 200_ г. _____________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘