Приложение N 40. Форма ходатайства о возврате (зачете) средств, поступивших в счет уплаты пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины)

В ________________________________

(наименование национального патентного ведомства, в которое подается заявление)

от _________________________________

___________________________________

Адрес для ведения переписки _________

___________________________________

ХОДАТАЙСТВО

о возврате (зачете) средств, поступивших в счет уплаты пошлины

(излишне уплаченной суммы пошлины)

Прошу осуществить возврат (зачет) (нужное подчеркнуть) средств, поступивших в счет уплаты пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) за ___________

_________________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________________

ввиду ___________________________________________________________________

в счет уплаты пошлины ____________________________________________________

по следующим банковским реквизитам _______________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. Документы, подтверждающие уплату пошлины.

2. Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя.

Для физических лиц

______________

(подпись)

_____________________________

(расшифровка)

Для юридических лиц

______________

(должность руководителя)

______________

(подпись)

_____________

(расшифровка)

Дата ________________

Примечание. При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.