Приложение N 21. Форма ходатайства о внесении изменений в заявку на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза в отношении заявленного обозначения, перечня товаров, адреса для ведения переписки, сведений о представителе заявителя, устава (положения) коллективного знака Евразийского экономического союза, а также исправлений технического характера

ХОДАТАЙСТВО

о внесении изменений в заявку на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза в отношении заявленного обозначения, перечня товаров, адреса для ведения переписки, устава (положения) коллективного знака Евразийского экономического союза, а также исправлений технического характера

В _________________________________

(наименование национального патентного ведомства, в которое подано ходатайство, и адрес его места нахождения)

____________________________________

____________________________________

Адрес для ведения переписки _______

_________________________________

(почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается ходатайство, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Номер телефона _________________

Номер факса (при наличии) ________

Адрес электронной почты _________

_________________________________

Регистрационный номер заявки на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза

__________________________________

Дата подачи заявки на регистрацию коллективного знака Евразийского экономического союза

_________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу (учредительным документам)) или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (согласно документу, удостоверяющему личность))

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения (места жительства) заявителя)

Представитель

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данном ходатайстве

Перечень прилагаемых документов

Количество листов

Подпись заявителя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов)

____________________________________________________________

Дата подписания

__________