Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС (Форма)

Заявление

о выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС

_________________________________________

1. (Руководителю административного органа

СИТЕС в Российской Федерации

(Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования)

2. От _____________________________________________________________________

наименование юридического лица

в лице ____________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании

___________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя юридического лица, физического лица, в том числе

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, банковский идентификационный

код, код причины постановки на учет, код по общероссийскому классификатору

предприятий и организаций

___________________________________________________________________________

расчетный счет, корреспондентский счет

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты

(при наличии)

от ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в том числе

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания)

___________________________________________________________________________

телефон, адрес электронной почты (при наличии)

3. Прошу оказать государственную услугу по выдаче разрешения (сертификата)

СИТЕС (в том числе в случае аннулирования разрешения (сертификата) СИТЕС с

указанием причины аннулирования разрешения (сертификата) СИТЕС)

___________________________________________________________________________

указать вид разрешения (сертификата) СИТЕС

на _______________________________________ образца ________________________

экспорт (реэкспорт), импорт наименование

4. Данные об образце:

___________________________________________________________________________

вид животного или растения согласно списку видов животных и растений,

подпадающих под действие СИТЕС, с указанием его названия на русском и

латинском языках (в соответствии с СИТЕС), код в соответствии с единой

Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского

экономического союза, утвержденной решением Совета Евразийской

экономической комиссии от 16 июля 2012 г. N 54

(Таможенный вестник, 2012, N 17)

___________________________________________________________________________

описание образца (живое животное или растение, шкура, череп, чучело,

тушка, рога, клыки, икра, образцы тканей, семена, клубни, корни,

корневища и т.д., для живых животных - пол и возраст, наличие

идентификационных меток)

___________________________________________________________________________

общее количество, объем или вес образцов, с разбивкой по партиям

(указать количество партий и их объем (количество, вес)

___________________________________________________________________________

происхождение образца (изъят из природы, выведен или выращен в

искусственных условиях, импортирован из другого государства)

5. Цель вывоза или ввоза образца: _________________________________________

6. Условия транспортировки, а также содержания живого образца у экспортера

(реэкспортера) и импортера:

___________________________________________________________________________

7. Сведения об экспортере (реэкспортере) или импортере (указывается на

русском и английском языках):

___________________________________________________________________________

для юридических лиц - наименование и адрес места нахождения, для

физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - фамилия,

имя, отчество (при наличии), место жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

8. Реквизиты документов, подтверждающих законность использование и владения

образцом:

___________________________________________________________________________

сведения о номере и дате их выдачи

9. Утратил силу.

10. Должность, подпись, печать (при наличии).

11. Способ получения разрешения (сертификата) СИТЕС заявителем (отметить

нужное): выдать на бумажном носителе, направить на бумажном носителе на

почтовый адрес, направить в форме электронного документа на адрес

электронной почты, через Единый портал, ИС "Одно окно".