Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, осуществляющего операции с нефтепродуктами

Образец

Отметка о получении

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С НЕФТЕПРОДУКТАМИ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя)

просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего

операции с нефтепродуктами.

Место жительства индивидуального предпринимателя _________________

__________________________________________________________________

Место фактического осуществления заявленного вида деятельности ___

__________________________________________________________________

ИНН индивидуального предпринимателя:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявляемые виды деятельности и виды нефтепродуктов <*>

┌──────────────────┬─────────────┬─────────┬──────────┬──────────┐

│Вид нефтепродуктов│Автомобильный│Дизельное│Моторные │Прямогон- │

│ │ бензин │ топливо │масла для │ный бензин│

│ │ │ │дизельных │ │

│ │ │ │и (или) │ │

│ │ │ │карбюра- │ │

│ │ │ │торных │ │

│ │ │ │(инжектор-│ │

│ │ │ │ных) дви- │ │

│ Вид деятельности │ │ │гателей │ │

├──────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┤

│Производство │ │ │ │ │

│нефтепродуктов │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┤

│Оптовая реализация│ │ │ │ │

│нефтепродуктов │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┤

│Оптово - розничная│ │ │ │ │

│реализация │ │ │ │ │

│нефтепродуктов │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────────┼─────────┼──────────┼──────────┤

│Розничная │ │ │ │ │

│реализация │ │ │ │ │

│нефтепродуктов │ │ │ │ │

└──────────────────┴─────────────┴─────────┴──────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Знаком "V" по строке, соответствующей заявляемым видам

деятельности, отмечаются виды нефтепродуктов, с которыми

предполагается осуществлять указанный вид деятельности.

Состоит на учете в _______________________________________________

(код и наименование налогового органа по месту

жительства индивидуального предпринимателя)

Контактный телефон __________ Расчетный счет _____________________

(номер счета)

в ________________________________________________________________

(наименование банка)

Заявляемый срок действия свидетельства ___________________________

Индивидуальный предприниматель ___________________________________

(Ф.И.О.)

(Подпись, печать) Дата _______________

Опись документов, прилагаемых к заявлению,

на ___ листах

1. Заверенные копии документов, устанавливающих право

собственности на оборудование и помещения, предназначенные для

осуществления производства, оптовой, оптово - розничной и

розничной реализации нефтепродуктов, на ___ листах.

2. Справка об объемах мощностей по состоянию на дату подачи

заявления о выдаче свидетельства:

по производству нефтепродуктов на ______ листах;

по оптовой реализации нефтепродуктов на ______ листах;

по оптово - розничной реализации нефтепродуктов на ______

листах;

по розничной реализации нефтепродуктов на ______ листах.

Индивидуальный предприниматель ___________________________________

(Подпись, печать)

Дата _________________________