Приложение N 5. Справка об объемах мощностей по оптово - розничной реализации нефтепродуктов

СПРАВКА

ОБ ОБЪЕМАХ МОЩНОСТЕЙ ПО ОПТОВО - РОЗНИЧНОЙ

РЕАЛИЗАЦИИ НЕФТЕПРОДУКТОВ

по состоянию на дату подачи заявления

__________________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

______________________________________ ИНН _______ КПП <*> _______

(адрес организации или индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________ КПП <*> _______

(адрес местонахождения обособленного подразделения

организации)

__________________________________________________________________

(код и наименование налогового органа по месту нахождения

обособленного подразделения организации)

┌───────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐

│ Виды нефтепродуктов │Количество топ- │Объем мощностей│

│ │ливораздаточных │ по хранению │

│ │колонок │нефтепродуктов │

│ │(единиц) │ (тыс. тонн) │

├───────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Автомобильный бензин │ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Дизельное топливо │ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Моторные масла для дизельных и│ │ │

│(или) карбюраторных│ │ │

│(инжекторных) двигателей │ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Прямогонный бензин │ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘

Руководитель организации или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя __________________________________

Подпись, печать

Дата ______________________