Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством энергетики Российской Федерации государственной услуги по выдаче лицензий
на экспорт газа природного в сжиженном состоянии, утвержденному приказом Минэнерго России
от 17.03.2021 № 164
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу лицензии на экспорт газа природного в сжиженном состоянии
1. Заявление	2. Период действия	
№			по		
3. Тип лицензии	4. Контракт	
		от		
ЭКСПОРТ		
		
5. Заявитель	6. Покупатель	
		
7. Страна назначения	8. Страна покупателя	
		
9. Валюта контракта	10. Стоимость	11. Статистическая	
		стоимость		
12. Страна происхождения	13. Количество	14. Единица	
		измерения		
15. Код товара по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической
деятельности Евразийского экономического союза
и его описание	
	
16. Дополнительная информация	
	
17. Основание для выдачи лицензии	18. Уполномоченное лицо
заявителя	
	Фамилия, инициалы		
	Должность		
	Телефон		
			
	Подпись (печать при наличии)	Дата