2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется визометрия с максимальной коррекцией аметропии всем пациентам с ПГ для оценки функционального состояния ЗН и сетчатки [1 - 7, 122, 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с ПГ с целью определения возможных аномалий рефракции, в том числе с целью их коррекции при проведении периметрии [1 - 7, 122, 55 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или максимальную положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной периметрии.

Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПГ для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности возможного лечения [1 - 7, 38, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской Федерации, является офтальмотонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (P₀) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД методом аппланационной тонометрии (по Гольдману) (P₀), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра Маклакова грузом 10 гр. В Российской Федерации также зарегистрированы тонометры ICare, PASCAL и анализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer. Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов [119 - 122].

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между парными глазами и характеристики ортостатических колебаний [127 - 130].

Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (P₀) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт. ст., показателей тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 15 до 25 мм рт. ст. Средняя величина уровня ВГД (Pt) здоровых составляет 19,9 +/- 0,03 мм рт. ст., а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт. ст., 6,5%), зону средней нормы (19 - 22 мм рт. ст., 72,2%) и зону низкой нормы (< 18 мм рт. ст., 20,3%) [131 - 134].

Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2 - 3 мм рт. ст., и лишь в исключительно редких случаях достигают 4 - 6 мм рт. ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса [135, 136].

Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт. ст., а при ПГ составляют от 5 до 13 мм рт. ст. [137 - 139].

Рекомендовано выполнять несколько последовательных измерений уровня ВГД. Их можно проводить дискретно, с перерывом в течение часов, дней или недели. Возможно использование специальных хронобиологических схем [140 - 143].

Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания, в случае назначения лечения [30, 144 - 147].

Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка [1 - 4].

Рекомендуется биомикроскопия всем пациентам для оценки состояния сред и структур глаза [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Измерение глубины периферической части передней камеры по методу ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерного для пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика, гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы [148, 149].

Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПГ с целью выявления степени открытия УПК и его патологических изменений [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Гониоскопия позволяет провести оценку УПК; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции.

Гониоскопия - пространственная характеристика УПК, основанная на распознавании и описании его опознавательных зон и характеристик, включающих: биометрические параметры (высоту, профиль и ширину угла - пространство между эндотелием роговицы и корнем радужки); уровень прикрепления радужки; характер и степень пигментации зоны трабекулы и шлеммова канала; наличие синехий, псевдоэксфолиативного материала и иных депозитов.

С целью систематизации результатов гониоскопического исследования целесообразно использовать классификации van Beuningen, G. Spaeth или R. Shaffer [150, 151].

В дополнение к гониоскопии можно использовать ОКТ переднего сегмента с целью динамики изменений УПК, что не заменяет гониоскопию [152].

Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности, при травматическом повреждении глазного яблока, и не может быть выполнена корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы, гифемой.

Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки [1 - 4, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.

Качественные характеристики:

- НРП. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило ISNT (Inferior - нижний, Superior - верхний, Nasalis - назальный, Temporalis - темпоральный). В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукомными повреждениями, потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность метода не превышает 80% [153 - 155].

- СНВС. Локальное или диффузное истончение (дефекты), которые лучше визуализируются в бескрасном свете

- кровоизлияние в зоне ДЗН - наличие

- перипапиллярная атрофия - наличие и площадь

Количественные характеристики:

- ДЗН (размер и форма, малый, средний, большой)

- экскавации (размер и форма)

- отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д)

При исследовании глазного дна также следует обращать внимание на: размер и форму ДЗН; размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП; размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая); показатель Э/Д; степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии; расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы "прокола" ("штыка") и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН; кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС [156 - 159].

Характерные изменения ДЗН и СНВС представлены в разделе 1.6.

Рекомендуется компьютерная периметрия всем пациентам с ПГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга [125, 160 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Пороговая периметрия центрального поля зрения (100, 240 и 300) "белое-на-белом" является предпочтительным методом раннего выявления дефектов поля зрения [160 - 162]. Возможен иной вариант периметрии (кинетическая, кампиметрия) исходя из оснащения оборудованием, согласно Стандарту оснащения офтальмологического кабинета, предусмотренному "Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 N 902н).

Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. САП трудно воспроизводима у пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. Целесообразно учитывать степень выраженности асимметрии приведенных выше параметров для постановки диагноза. Частота проведения периметрии при ПГ представлена в разделе 5.

При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод периметрии для корректного сравнения полученных результатов.