Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Бланк организации

Исх. от ___________ 20__ г. Министерство промышленности и

N _________________ торговли Российской Федерации

125039, г. Москва,

Пресненская наб., д. 10, стр. 2

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования

юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя)

просит предоставить лицензию на ___________________________________________

(указывается вид деятельности

в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого

вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Местонахождение юридического лица: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

ОГРН _______________, _____________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц, с указанием адреса места

нахождения органа, осуществляющего

государственную регистрацию)

ИНН _______________, ______________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении

лицензии (отметить нужное):

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактные телефоны)

Должность руководителя

юридического лица _________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)