Таблица 8. Характеристика фармакотерапевтической группы аналогов простагландина

У пациентов в развитой стадии ПЗУГ и/или исходно очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно две фиксированные комбинации. В настоящее время практически все доступные в России комбинации препаратов содержат бета-адреноблокаторы, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией [90 - 95].

- Рекомендуются бесконсервантные гипотензивные капли пациентам ПЗУГ с патологией глазной поверхности, выраженной клиникой синдрома "сухого глаза", с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение ПЗУГ и в качестве стартовой терапии с целью снижения ВГД [96].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется коррекция местной терапии противоглаукомными препаратами беременным/кормящим пациенткам с ПЗУГ для снижения уровня ВГД с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: препараты для местного лечения ПЗУГ беременным/кормящим пациенткам назначают лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых гипотензивных препаратов. Учитывая возможное снижение уровня ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокатов, симпатомиметиков для лечения глаукомы (альфа 2-адреномиметиков), и/или ингибиторов карбоангидразы ИКА (местных). Аналоги простагландина следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9 месяце беременности бета-адреноблокаторы и симпатомиметики для лечения глаукомы (альфа 2-адреномиметики) следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Местные ингибиторы карбоангидразы могут быть продолжены. В период лактации предпочтительнее назначать местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландина. ЛИ может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрена АГО [84, 97 - 99].

- Рекомендуется назначать системные ингибиторы карбоангидразы пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения уровня ВГД [1, 100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Ацетазоламид** - системный ИКА, снижает секрецию ВГЖ цилиарным телом. Способ применения и дозы: внутрь по 250 мг г 1 - 2 раза в день. При ОПЗГ - по 250 мг 4 раза в сутки. После 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном применении необходимо назначение препараты калия (A12B) (калия аспарагинат + магния аспарагинат & и др.) и калийсберегающей диеты. При подготовке к операции назначают по 250 - 500 мг накануне и утром в день операции.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сульфаниламидам), гипонатриемия, гипокалиемия, недостаточность надпочечников, почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени (риск развития энцефалопатии), мочекаменная болезнь (при гиперкальциурии), гиперхлоремический ацидоз, хроническая декомпенсированная закрытоугольная глаукома (при длительной терапии), сахарный диабет, уремия, кормление грудью. Нежелательные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыделения [1 - 2].

- Рекомендуется назначать пероральные и парентеральные растворы с осмодиуритическим действием (B05BC) пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения уровня ВГД [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Растворы с осмодиуритическим действием (B05BC) (маннитола раствор** 15%, глицерол раствор 50%) повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. Уровень ВГД на фоне применения осмотических средств снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4 - 6 ч. Режим дозирования: глицерол раствор 50% - внутрь 1 - 2 г/кг массы тела 1 раз в сутки, маннитола раствор** 15% внутривенно капельно в течение не менее 30 мин. по 1,5 - 2 г/кг массы тела. Нежелательные эффекты: рвота, тошнота, диарея, головокружение, судороги, гипотензия или гипертензия, тахикардия, нарушение мочевыделения, метаболические нарушения. С осторожностью: у больных сахарным диабетом [1 - 4].

- Рекомендуется начинать неотложное комплексное лечение с применением местных противоглаукомных, кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов и противовоспалительной терапии лечение с местной гипотензивной и противовоспалительной терапии пациентам ПЗУГ с ОПЗГ с целью снижения уровня ВГД и устранения отека роговицы [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Медикаментозное лечение острого приступа глаукомы включает в себя неотложное применение бета-адреноблокатов, ингибиторов карбоангидразы, симпатомиметиков для лечения глаукомы, парасимпатомиметиков, пероральных или внутривенных растворов с осмодиуритическим действием (B05BC), кортикостероидов (S01BA), нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC) и др. [1 - 4]. С учетом противопоказаний для каждого конкретного больного. Ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы или симпатомиметики для лечения глаукомы могут использоваться в качестве терапии первой линии либо самостоятельно, либо в комбинации. Бета-адреноблокаторы снижают уровень ВГД примерно на 20 - 30% в течение 1 часа после инстилляции; симпатомиметики для лечения глаукомы снижают ВГД примерно на 26% в течение 2 часов после инстилляции [101 - 103].

При ОПЗГ средства, подавляющие образование водянистой влаги, могут быть неэффективны при выраженной ишемии цилиарного тела. Парасимпатомиметики могут не сужать зрачок при уровне ВГД более 40 мм рт. ст. вследствие ишемии зрачкового сфинктера [104].

Интенсивное лечение парасимпатомиметиками больше не используют для лечения ОПЗГ по причине системных побочных эффектов (схваткообразной боли в животе и потливости) [1].

ЛИ или хирургическая иридэктомия, если лазерная процедура недоступна, при ОПЗГ должна быть выполнена как можно скорее. ЛИ возможна при купировании отека роговицы, на которое может потребоваться от нескольких часов до 1 - 2 суток. Риск развития осложнений при лазерной иридэктомии несопоставим с преимуществами процедуры. Правильное неотложное лечение приводит к купированию острого приступа глаукомы у большинства пациентов [4]. Комплекс мероприятий, рекомендованный при лечении ОПЗГ указаны в приложении Б.

- Рекомендуется назначить антихолинэргические средства (S01FA), симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) (S01FB) пациентам ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием размеров ПЗО и толщины хрусталика и с ЗГ после выполнения ЛИ на фоне назначения местных противоглаукомных препаратов с целью восстановления глубины ПК и снижения ВГД [13, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При наличии зрачкового блока у пациентов ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом и ЗГ создание циклоплегии каплями атропина 1%** (или инъекциями атропина 0,1%**) вызывает паралич цилиарной мышцы, расширяется кольцо цилиарных отростков, натягиваются зонулярные волокна, хрусталик отодвигается кзади. Капли фенилэфрин 2,5% (или инъекции фенилэфрина 1%**) используют для подтягивания зонулярных волокон хрусталика путем стимуляции продольной мускулатуры цилиарного тела [86, 105 - 107].

Атропин 1%** - м-холиноблокатор - это природный третичный амин. Влияет как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, уменьшает секрецию слезной жидкости. При местном применении в офтальмологии максимальное расширение зрачка наступает через 30 - 40 мин и исчезает через 7 - 10 дней. Мидриаз, вызванный атропином**, не устраняется при инстилляции при инстилляции парасимпатомиметиков. Режим дозирования: при местном применении закапывают по 1 - 2 капли 1% раствора от 1 до 3 раз в день. Побочное действие при местном применении: гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, фотофобия, сухость во рту, тахикардия. Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к атропину**. Применение при беременности и кормлении: атропин** проникает через плацентарный барьер. При в/в введении при беременности или незадолго до родов возможно развитие тахикардии у плода. С осторожностью применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение частоты сердечных сокращений может быть нежелательным; при атонии кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), при гипертрофии предстательной железы и задержке мочи.

Фенилэфрин 2,5% - альфа-адреномиметик. При местном применении сокращает дилататор зрачка, тем самым вызывая расширение зрачка, и гладкие мышцы артериол конъюнктивы. Побочное действие при местном применении: повышение или понижение АД, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, тахикардия, сердечные аритмии, рефлекторная брадикардия, головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота или рвота, угнетение дыхания, олигурия, ацидоз, бледность кожи, потливость.