Приложение Г1. Опросный лист при подозрении на глаукому

Приложение Г1

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГЛАУКОМУ

Название на русском языке: Опросный лист при подозрении на глаукому

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): нет

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

-----------

- другое

(уточнить): ___________________________________________

Назначение: ранняя диагностика глаукомы

Содержание (шаблон):

1. Ваш отец, мать, брат, сестра больны глаукомой? Да/нет

2. Вы используете очки для дали сильнее -4,0 диоптрий? Да/нет

2а. Вы используете очки для дали сильнее +3,0 диоптрий? Да/нет

3. Вы проходили ранее обследования на глаукому? Да/нет

4. У Вас регистрировали повышение ВГД ранее? Да/нет

5. Вы закапываете какие-либо глазные капли? Да/нет. Если да - уточните какие и в какой глаз/не помню точно __________________

6. Вы закапывали ранее какие-либо глазные капли? Да/нет. Если да - уточните какие и в какой глаз/не помню точно ______________

7. Вам выполнялись глазные операции? Да/нет. Уточните: лазерная коррекция зрения, по поводу глаукомы, по поводу катаракты, не помню точно.

8. Вы испытывали периодически наличие радужных кругов при взгляде на источник света? Да/нет.

9. Вы применяли когда-либо препараты кортикостероидов? Да/нет. Уточните: в виде таблеток, инъекций, кожных мазей или кремов, глазных капель, затрудняюсь ответить.

10. У Вас бывают эпизоды низкого артериального давления? Да/нет. Какое было артериальное давление __/__ мм рт. ст.

11. У Вас бывают обмороки? Да/нет.

12. У Вас бывают головокружение? Да/нет.

13. Вы отмечали эпизоды резкого похолодания конечностей? Да/нет.

14. Вы страдаете мигренью? Да/нет.

15. Вы страдаете нарушениями сна? Да/нет.

16. Вы храпите? Да/нет.

17. У Вас были черепно-мозговые травмы? Да/нет.

18. Вы курите сигареты? Да/нет.

19. Вы употребляете алкоголь? Да/нет.

20. У Вас имеются заболевания щитовидной железы? Да/нет. Если да - уточните ________

21. У Вас имеется сахарный диабет? Да/нет. Если да - уточните 1 или 2 типа и какое лечение: диета, таблетки, инсулин.