2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия всем пациентам для оценки и мониторинга функционального состояния зрительного нерва и сетчатки [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: зрение следует проверять без расширения зрачка, и с наилучшей коррекцией на расстоянии и вблизи. Глаукома на поздней стадии может повлиять не только на периферическое, но и на центральное зрение. При остром приступе закрытоугольной глаукомы острота зрения резко снижена.

- Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с целью определения риска развития ПЗУ и ПЗУГ и возможности нейтрализации аномалии рефракции для проведения периметрии [49 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -- 3)

Комментарии: ПЗУ и ПЗУГ чаще сочетаются с гиперметропией, кроме конфигурации "плоской" радужки, где преимущественно встречается миопическая рефракция. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной периметрии.

- Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, мониторинга и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД [53 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение несколько измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии [53 - 56]. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем [2].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам с факторами риска закрытия УПК, ПЗУ и ПЗУГ для оценки и мониторинга состояния сред и структур глаза [57 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: биомикроскопические изменения сред и структур глаза описаны в разделе 1.6. При биомикроскопии переднего отрезка для определения вероятности закрытия УПК возможно применение метода Ван Херика, который не является альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию "роговица - радужка" (РРР). При соотношении ОСР к РРР 1:1 - имеется низкая вероятность узкого угла УПК 35 - 45°, 1:1/2 - низкая вероятность узкого угла УПК 20 - 45°, 1:1/4 - возможность узкого угла УПК 20°, 1:меньше 1/4 - возможность закрытого угла УПК 10°, 1:0 - УПК закрыт 0° [1, 2, 4].

- Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия УПК, ПЗУ и ПЗУГ с целью определения состояния УПК и мониторинга изменений при последующих осмотрах [1, 4, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу. Для оценки результатов гониоскопии можно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski [2, 61, 62].

- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки и мониторинга изменений при последующих осмотра [1, 4, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Расширение зрачка для детального осмотра глазного дна рекомендуется после иридэктомии. При отсутствии иридэктомии возможен осмотр глазного дна с широким зрачком (с использованием мидриатика короткого действия (мидриатические и циклоплегические средства (S01F)) при условии его последующего сужения под контролем врача для исключения потенциальной опасности развития острого приступа глаукомы.

- Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания [1, 4, 65 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В современной диагностике глаукомы периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов. В начальной и развитой стадиях ПЗУГ целесообразно проведение стандартной автоматизированной периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10° со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента предпочтительнее пользоваться одним и тем же типом прибора и тестом. Важным условием правильного определения границ поля зрения считают предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике [66, 67].