Приложение Г2. Анкета для выявления факторов риска глаукомы

Приложение Г2

АНКЕТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ГЛАУКОМЫ

Название на русском языке: Анкета для выявления факторов риска глаукомы

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): нет

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

-----------

- другое

(уточнить): ___________________________________________

Назначение: выявление пациентов, находящихся в группе риска развития глаукомы для проведения своевременного обследование и ранней диагностики глаукомы.

Содержание (шаблон):

ФИО, возраст _________________________

ВГД OD _______ OS _______ мм рт. ст. (способ измерения _________________)

1. Есть ли у Вас кровные родственники с глаукомой (мама, папа, сестры, братья, дети) да/нет

2. Вы наблюдаетесь у эндокринолога по поводу заболеваний щитовидной железы? да/нет

3. Вы замечали радужные круги вокруг источников света? да/нет

4. Вы используете гормональные противовоспалительные средства? (кортикостероиды)

да/нет

5. У Вас часто бывают холодные руки, ноги или беспокоит мигрень? да/нет

6. Вы храпите? да/нет

7. Вы пользуетесь очками для дали с большими диоптриями (+4,0 и больше, -4,0 и меньше)

да/нет