3.2. Лазерное лечение

- Рекомендуется выполнить ЛИ пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗГ в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД [1, 110 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ЛИ является предпочтительным методом лечения для больных с подозрением на ПЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗГ непосредственно после установления диагноза [111]. Это процедура, позволяющая ВГЖ проходить непосредственно из задней камеры в переднюю через отверстия в радужке. ЛИ успешно устраняет относительную составляющую зрачкового блока, независимо от того, связано ли основное закрытие угла в первую очередь со зрачковым блоком или другим механизмом [113].

Показания для ЛИ: профилактика ОПЗГ, достижение давления цели, долгосрочный контроль ВГД, профилактика формирования гониосинехий и предотвращение дальнейшего закрытия УПК. Изменения конфигурации УПК после ЛИ можно количественно оценить с помощью гониоскопии или методов визуализации (ультразвуковое сканирование или ОКТ переднего отдела глаза) [114]. В случае остаточного закрытия УПК после ЛИ может иметь место прогрессирующее синехиальное закрытие УПК вследствие механизмов не зрачкового блока. ЛИ выполняется с помощью Nd: YAG и/или аргонового лазера. Используют инстилляционную анестезию. Пациенту за 30 минут до операции проводят медикаментозный миоз с помощью глазных капель 1% раствора пилокарпина** для уменьшения толщины радужной оболочки и облегчения перфорации [1]. Эффективность ЛИ у больных ПЗУГ зависит как от основного механизма закрытия УПК, так и от стадии заболевания, когда оно диагностируется. До 35% пациентов ПЗУГ имеют "закрытый угол" после ЛИ [38, 115, 116].

- Рекомендуется назначить медикаментозную терапию пациентам с ПЗУГ с целью профилактики реактивной гипертензии ВГД после проведение ЛИ [117].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначение противоглаукомных препаратов (парасимпатомиметиков, бета-адреноблокатов, ингибиторов карбоангидразы симпатомиметиков для лечения глаукомы, аналогов простагландина, осмотических диуретиков) может снизить степень выраженности реактивной гипертензии после ЛИ [118, 119].

- Рекомендуется контроль ВГД через 1 час и через 2 недели после выполнения ЛИ пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии [120].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Реактивная гипертензия более выражена при обширном синехиальном закрытии УПК, вследствие затруднения оттока через оставшуюся открытой часть трабекулы частицами радужки и пигментом в результате ЛИ. Предшествующее назначение пилокарпина 1%** и инстилляция бримонидина 0,15 - 0,2% по 1 - 2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛИ снижает риск кровотечений из радужки и степень выраженности реактивной гипертензии [1 - 4, 121].

Использование глазных капель дексаметазона 0,1% может быть фактором, способствующим длительному повышение ВГД после ЛИ. Послеоперационные осложнения более характерны для лиц с темными толстыми радужками (чаще азиатской расы) [122, 123].

Образование задних синехий и необратимый миоз после ЛИ возможны вследствие продолжительного назначения парасимпатомиметиков и/или недостаточной противовоспалительной терапии.

- Рекомендуется выполнить комбинированное ЛИ и лазерную гониопластику (ЛГП) пациентам ПЗУГ с "плоской радужкой" с целью увеличения ширины УПК и снижения ВГД [124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ЛГП позволяет расширить профиль УПК за счет сокращения периферической части радужки. При наличии возможности, рекомендуется выполнять лазерную гониопластику после лазерной иридотомии. Показанием считают наличие хронической ПЗУГ, которая развивается длительное время, часто на фоне ранее существующей ПОУГ при наличии предрасполагающих к закрытию УПК факторов (гиперметропия, увеличение размеров хрусталика). При синдроме "плоской радужки" ЛГП иногда рассматривается как альтернатива хроническому назначению миотиков.

После процедуры ЛГП развиваются пигментированные ожоги радужки в местах коагуляции. Поскольку гониопластику часто выполняют пациентам с неглубокой ПК, могут возникать диффузные ожоги эндотелия роговицы. Серьезным осложнением считают дислокацию зрачка и стойкий мидриаз.

ЛГП выполняют зеленым или сине-зеленым аргоновым лазером. Анестезия местная. Пациенту за 30 минут до операции проводят медикаментозный миоз с помощью 1 - 2% раствора пилокарпина** [125].

- Рекомендуется ЛТП пациентам ПЗУГ с открытым УПК не менее чем на 180° окружности после ранее проведенной ЛИ для улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снижения ВГД [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Возможно использование нескольких видов лазеров: Аргоновый/Диодный лазер; для селективной лазерной трабекулопластики - YAG лазер с модулируемой добротностью, с удвоенной частотой (532 нм). Анестезия местная [126, 127].

Инстилляция симпатомиметиков для лечения глаукомы (селективных альфа 2-адреномиметиков) 0,15 - 0,2% или местных ингибиторов карбоангидразы 1 - 2% по 1 - 2 капли (при отсутствии противопоказаний к применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии [1, 121, 128].

- Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПЗУГ с отсутствием предметного зрения при высоком ВГД и/или отсутствием эффекта от предшествующих проникающих АГО (в том числе дренажной хирургии) с целью снижения ВГД и/или купирования болевого синдрома [1, 129 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Лазерную транссклеральную циклокоагуляцию выполняют с помощью диодного лазера (810 нм). Используют местную и субтеноновую и/или ретробульбарную анестезию, общую анестезию - по показаниям. При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока. Возможно проведение лазерной циклокоагуляции альтернативными методами: эндоскопическая и микроимпульсная циклокоагуляция [132, 133].

- Рекомендуется назначение противовоспалительной терапии из группы нестероидных противовоспалительных препаратов и/или кортикостероидов для профилактики послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, задние синехии) пациентам после ЛИ, ЛГП, ЛТП, лазерной трансклеральной циклокоагуляции [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно назначение противовоспалительной терапии из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак 0,1%** по 1 капле 3 - 4 раза в день или индометацин - также по 1 капле 3 - 4 раза в день, или непафенак 0,1% по 1 - 2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1 капле 1 раз в день) и/или глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) за 1 - 2 дня до и в течение 7 - 14 дней после лазерных вмешательств [2].