Тактика лечения стабильной ХОБЛ

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний [115, 116, 191].

Для короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности и вакцинации против гриппа - уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1), для вакцинации против пневмококковой инфекции - уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБА - комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC >= 2 или CAT >= 10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ [71, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами - одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.

- Стартовая монотерапия одним бронхолитиком (препаратом для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или CAT < 10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений.

- При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии - перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА (приложение Б) [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов, получающих монокомпонентную бронходилатацию, объем терапии рекомендуется увеличить до двойной комбинации ДДАХ/ДДБА либо ИГКС/ДДБА [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Выбор в пользу ИГКС/ДДБА предпочтителен при эозинофилии периферической крови от 100 клеток в 1 мкл а также при наличии в анамнезе бронхиальной астмы [1].

- Рекомендуется перевод пациента на тройную терапию (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) при недостаточной эффективности комбинации ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ у пациентов с учетом уровня эозинофилии и\или анамнеза БА (приложение Б) [88, 119].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Наиболее удобным вариантом тройной терапии является применение лекарственного препарата, содержащего все три компонента в одном устройстве доставки. Использование одного ингаляционного устройства способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции [120]

Применение комбинации вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат в одном ингаляторе в сравнении с комбинацией ДДБА/ИГКС (будесонид + форматерол**) снижало среднегодовую частоты обострений на 35% [89], а в сравнении с комбинацей ДДБА/ДДАХ (вилантерол + умеклидиния бромид**) снижало частоту среднетяжелых/тяжелых обострений - на 25% [88]. В рандомизированном клиническом исследовании третьей фазы с участием 10355 пациентов с ХОБЛ снижение частоты летальных исходов по любой причине составило 42% в группе вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат** в сравнении с группой ДДБА/ДДАХ (вилантерол + умеклидиния бромид**) [49, 88].

- При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без эозинофилии и/или истории БА или при рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут, #ацетилцистеин** 400 или 600 мг/сут, #азитромицин** 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя и др. - приложение Б) [98, 107, 108, 110].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.

- У пациентов с ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ₁ > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены [122].

- У пациентов без повторных обострений с ОФВ₁ < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев [123].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Значение ОФВ₁ < 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам [121], хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.