3. Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Показания к радикальному оперативному лечению пациентов с острым парапроктитом: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 9, 27, 28].

Противопоказания к проведению радикальных операций: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [3, 4, 9].

Первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при ОП составляет 98%, однако по данным иностранных авторов количество осложнений может достигать 43% [1, 4, 24].

Хирургическое лечение может быть, как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения ОП на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором - ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5 - 7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений [1, 4, 24, 25, 26]. Квалифицированные действия на первом этапе хирургического лечения играют определяющую роль в дальнейшем течении воспалительного процесса.

Основные хирургические принципы первого этапа:

выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;

широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;

обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;

исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;

выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;

обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [26, 38].

Цель - вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [27, 28].

Показания к госпитализации - верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [3, 4].

- Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки рекомендовано при расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 8, 9, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2c)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65 - 88% случаев [30, 31, 33, 34].

Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 8, 9, 29].

- Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия рекомендовано при межсфинктерных парапроктитах [3, 9, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2c)

Комментарии: Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. [3, 9, 35].

Методика. Производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 9, 31, 35].

- Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита рекомендовано при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [1, 4, 39]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1% [39].

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем - пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчетом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [1, 4, 35, 39].

- Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита показано при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3b)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [1, 4, 39]. Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [1, 4, 39, 40].

- Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита рекомендовано при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников при остром парапроктите [33, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3b)

Комментарии: Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [33, 41, 42].

Методика: Объем вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, ее рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [33, 41, 42].

- Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры рекомендовано при транссфинктерных (захватывает более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода [8, 25, 36, 31, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3b)

Комментарии: Цель: создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции [8, 25, 31, 36, 37].

Методика. Производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [8, 25, 31, 37].