Ступень 5

- На 5-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: назначение фиксированной тройной комбинации Вилантерол + Умеклидиния бромид + Флутиказона фуроат а в высокой дозе способствует клинически значимому улучшению функциональных показателей и снижению риска обострений в сравнении с применением средних доз ИГКС/ДДБА [177].

- Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС >= 1000 мкг в эквиваленте беклометазона** рекомендуются тиотропия бромид** [82 - 84]. В случае T2-астмы (основные биомаркеры - эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические - частота обострений): омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб**, бенрализумаб**, дупилумаб**, [90 - 102]. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза системных ГКС.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (>= 2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения СГКС или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида** в жидкостном ингаляторе [81, 83].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [90, 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для назначения терапии омализумабом** у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего иммуноглобулина E в крови до начала биологической терапии 30 - 1500 МЕ/мл. У пациентов с аллергической бронхиальной астмой терапия омализумабом** приводит к снижению числа обострений, улучшению функции легких, снижению дозы или полной отмене системных ГКС у 57% пациентов после 1 года терапии.

- Терапия меполизумабом** (препарат гуманизированных моноклональных антител, избирательно связывающих интерлейкин-5, назначается взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше в дозе 100 мг, а для детей в возрасте от 6 до 12 лет - 40 мг в форме подкожной инъекции каждые 4 недели) рекомендована в качестве дополнительного поддерживающего лечения тяжелой бронхиальной астмы эозинофильного профиля воспаления у пациентов старше 6 лет с числом эозинофилов в крови >= 150 клеток/мкл на момент начала терапии или у пациентов с числом эозинофилов в крови >= 300 клеток/мкл в течение предшествующих 12 месяцев, с обострениями в анамнезе и/или с зависимостью от СГКС [93 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: меполизумаб** возвращает уровень эозинофилов в пределы физиологической нормы у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой как аллергического, так и неаллергического генеза и при использовании в комбинации с традиционной терапией значительно уменьшает риск обострений, включая обострения с потребностью в госпитализации и/или обращением за неотложной помощью, а также приводит к снижению, вплоть до отмены, дозы системных ГКС и обеспечивает улучшение контроля заболевания и качества жизни пациентов. Вводимая доза препарата фиксирована и не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров воспаления при астме [93 - 95].

- Терапия реслизумабом** (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (>= 18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови >= 400 клеток/мкл) [92].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Терапия бенрализумабом** (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, ) рекомендуется взрослым пациентам >= 18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови >= 300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Терапия дупилумабом** (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к , ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13; начальная доза 400 или 600 мг, затем 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели) рекомендуется пациентам в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови >= 150 клеток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающих СГКС (независимо от числа эозинофилов в периферической крови) [98 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: дупилумаб** значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы СГКС. Дупилумаб** также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита [101]. Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы.

Для пациентов с тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи.

- Взрослым пациентам с БА на системные ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется [101 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС > 800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛТР и ксантинами в течение шести недель [69, 88, 103 - 105].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Данные препараты должны быть отменены, если не удастся достичь уменьшения дозы ГКС, улучшения симптомов или функции легких.