3.8. Родоразрешение

- Рекомендована профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 33⁶ недель беременности по схеме согласно клиническим рекомендациям "Преждевременные роды" [131] <1>.

--------------------------------

<1> Клинические рекомендации "Преждевременные роды" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендована профилактика РДС плода при родоразрешении в сроке < 24 недель и > 34 недель беременности за исключением особых ситуаций (см. Клинические рекомендации "Преждевременные роды" <2>) [132, 133].

--------------------------------

<2> Клинические рекомендации "Преждевременные роды" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При ПЭ рекомендовано родоразрешение в экстренном порядке при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода [134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ПЭ рекомендовано родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния при постоянной головной боли и нарушении зрения; постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте; прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек; эклампсии; артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции; количестве тромбоцитов < 100 * 10⁹/л; нарушении состояния плода по данным КТГ; отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины; нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке; ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии); выраженном маловодии (< 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель [135 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5 уд/мин в течение 60 мин, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.

- При ГАГ и умеренной ПЭ в сроке с 24⁰ до 33⁶ недель беременности первоначально рекомендована выжидательная тактика ведения [18, 40, 140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 37⁶ недель [2, 142]. Она применяется, если маловероятны серьезные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода. При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение [18, 40, 143]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику [4, 16 - 18, 40] со стороны матери: тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности); неконтролируемое рефрактерное к терапии АД ( 160/110 мм рт. ст.); постоянные головные боли, не поддающиеся терапии; эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков; нарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярные нарушения (инсульт); левожелудочковая недостаточность; инфаркт миокарда; PRES-синдром; новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты; аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз 500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100 x 10⁹/л; коагулопатия (МНО > 2) в отсутствии альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP-синдром [18, 40, 144]. Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода: дистресс-синдром плода; антенатальная гибель плода; летальные ВПР; крайняя недоношенность; постоянно отсутствующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии; постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.

- При тяжелой ПЭ и ЗРП < 5 перцентиля в сроке < 33⁶ недель беременности не рекомендовано родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода [40, 140, 141, 145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке > 32 недель рекомендовано сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и ультразвуковой допплерографии венозного протока. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения) [136 - 138].

- При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендовано родоразрешение в 37⁶ недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики [18, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована индукция родов у беременных с хронической артериальной гипертензией и контролируемыми цифрами АД (до 160/110 мм. рт. ст.) в 38 - 39 недель беременности [147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендована индукция родов у беременных с гестационной артериальной гипертензией с учетом ее тяжести и эффективности терапии лучше после в 37 недель беременности и более в качестве предпочтительной тактики для снижения частоты материнских осложнений [18, 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения беременности в зависимости от срока беременности: 22 - 24 недели - прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации - родоразрешение через естественные родовые пути; 25 - 33 недели - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС - по акушерским показаниям; 34 недель - лечение, подготовка, родоразрешение, КС - по акушерским показаниям [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочным родоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума. Пролонгирование беременности при тяжелой ПЭ возможно в медицинских организациях 3-й группы после заключения междисциплинарного консилиума.

- Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода [16 - 18, 40, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель - родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода [18].

- Рекомендовано вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения [18, 40, 146, 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано КС при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по данным ультразвукового допплерографического исследования) [18, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

- Рекомендована противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения [4, 17, 18, 40, 79 - 83] с достижением целевых уровней САД < 160 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст. [6, 18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: В 3-м периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин** 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно [146]. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

- Не рекомендован метилэргометрин** с целью профилактики кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде (противопоказан при АГ) [16, 40, 91, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения рекомендована инфузия магния сульфата** в дозе 1,0 г/час (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч [4, 16, 18, 40, 79 - 83, 153].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: У женщин, получавших инфузию магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращенную после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин, получавших инфузию магния сульфата** в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после [102].

- Рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений непосредственно перед и после операции [154].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Препараты группы гепарина (код АТХ - B01AB) рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики, так как являются безопасными при грудном вскармливании. В качестве НМГ применяются #эноксапарин натрия** в профилактических дозах 0,4 - 0,6 мл в зависимости от массы тела пациентки, надропарин кальция, далтепарин натрия [155]. <3> <4>

--------------------------------

<3> Клинические рекомендации "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода".

<4> Клинические рекомендации (протокол): профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (N 15-4/10/2-3792).

- В периоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендована эластическая компрессии нижних конечностей для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений [154].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).