Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

- Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона) [65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном выполнении трансабдоминального амниодренажа с целью уменьшения количества околоплодных вод у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию.

- Беременным с ФФТС II - IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16 - 26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [41, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Тактика Соломона характеризуется коагуляцией не только анастомозов, но и плацентарного экватора между ними; в идеале плацента после аблации должна стать "дихориальной". Эффективность терапии оценивают через 14 дней после операции по нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора.

После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности пациентке проводят лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Микронизированный прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально [75]. Гексопреналин** - назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем [68 - 70]. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [68 - 70]. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3 - 8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки [68, 69, 72]. #Индометацин** <2> (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label. Применяется, начиная с 50 - 100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [68, 69, 72, 73].

--------------------------------

<2> Клинические рекомендации "Преждевременные роды" http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/213.

В случае успешного антенатального лечения родоразрешение осуществляют в сроках 34 - 36⁶ недель [76].

- Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местнои или регионарнои анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (предпочтительны цефалоспорины II - III поколения) и токолиза (выбор препаратов осуществляется индивидуально) [77, 78]. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4 - 6 см) [79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Частота осложнений остается достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод - 34 - 42%, прерывание беременности - 17%, рецидив ФФТС - 1,5 - 9%, развитие САП - 3 - 16%, отслойка плаценты - 1%, септотомия - 10 - 15%, хориоамнионит - 0 - 1%, расслоение плодных оболочек - 5 - 10%, кровотечение при коагуляции - 2 - 7%. Выживание одного или двух близнецов после проведенного лечения составляет 70 - 88% [80].

- Беременным с многоплодием селективный фетоцид (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции. Проводят коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Вопрос о вмешательстве решается в каждом случае консилиумом после беседы с пациенткой и ее мужем/партнером и получения их информированного добровольного согласия.

- Беременным в случае гибели одного из плодов после лечения с целью пролонгирования беременности рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [52, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей УЗИ, допплерографии кровотока, клинического анализа крови, C-реактивного белка, показателей коагулограммы. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня C-реактивного белка антибактериальная терапия не показана. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования проводится родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1 - 2 недели до срока родоразрешения [32].